Il trattamento del cheratocono prevede diversi tipi di risoluzione contattologica ma, di recente, esattamente dal 1995 un gruppo di studio, che fa capo all'Università dell'OHIO, coordinato dalla Dott.ssa Karla Zadnik, ne ha protocollato la procedura applicativa.

La "nuova" tecnica, detta anche della clearance apicale, è volta ad ottenere, mediante una metodica applicativa standardizzata, un rispetto totale della zona apicale attuando semplicemente quella che solitamente viene rappresentata come un'applicazione stretta, ottenuta, invece, con particolari accorgimenti che prevedono di adottare lenti sottili, di piccolo diametro e dalla geometria alquanto semplice e standardizzata.

L'esigenza di adottare un metodo di applicazione sicuro nei confronti dei pazienti affetti dalla patologia è emersa dopo che Korb, analizzando l'evoluzione di 7 pazienti affetti da cheratocono che portavano lenti a contatto RGP vide che di questi, quattro che indossavano lenti tendenzialmente piatte capitolarono verso il trapianto nel giro di pochi anni mentre i restanti tre che adottavano lenti applicate in clearance apicale resistettero a lungo; da qui l'esigenza di attuare un'applicazione con un serbatoio lacrimale sull'apice al fine di rispettarlo da scalfiture e leumizzazioni.
Il protocollo Clek, dove la sigla sta per Collaborative Longitudinal Evaluation in Keratoconus, è, come definisce la parola uno studio longitudinale che ha visto nel corso di 6-7 anni un monitoraggio continuo di 1209 pazienti affetti dalla patologia; i soggetti sono stati visti con una frequenza di una volta ogni 4 mesi per 6-7 anni, al fine di valutarne le progressioni sia della patologia che delle eventuali lesioni da porto delle lenti a contatto applicate che, ricordiamo, rispecchiano la tecnica della clearance apicale.

Il monitoraggio è stato condotto rapportando ad ogni visita le immagini fotografiche degli occhi, al momento dell'analisi, con le immagini, conservate in un archivio centralizzato, di quando il paziente è stato iscritto per la prima volta al protocollo; proprio in ragione dello immutate condizioni fisio-anatomiche degli occhi durante le applicazioni di prova si è considerato valido il processo di avvicinamento e trattamento del cheratocono con lenti CLEK.

I criteri di eleggibilità per far parte del monitoraggio
sono:

Caratteristiche richieste:
Età, almeno 12 anni
Superficie corneale irregolare in entrambi gli occhi, evidente distorsione delle mire, riflesso schiascopico a forbice
Strie di Vogts o Anello di Fleischer di almeno 2 mm, o cicatrici corneali

Criteri di esclusione:
Condizioni chirurgiche: trapianto corneale in oo
Altre malattie oculari:cataratta, maculopatie, glaucoma, patologie del nervo ottico, ecc.

La scelta del candidato ideale per l'applicazione di tipo CLEK prevede dei connotati topografici corneali particolari:

Il cono deve presentarsi abbastanza centralmente o lievemente decentrato, indifferentemente se di ectasia tonda od ovale

Coni più decentrati richiedono lenti in diametro totale medio- grande e prevedono quindi una risoluzione classica

Le caratteristiche geometriche della lente sono alquanto semplici: si tratta, infatti, di una lente in diametro totale 8,60 mm con una zona ottica di 6,5 mm e due flange standardizzate con raggio 8,40:0,85 mm;11,00:0,20 mm.

Diametro totale standardizzato in 8,60 mm Zona ottica standardizzata in 6,50 mm Raggio standardizzato della 1^ flangia 8,40 mm con ampiezza fissa 0,85 mm Raggio della flangia periferica 11,00 mm con ampiezza fissa 0,20 mm Spessore centrale fisso 0,10 mm

La tecnica prevede, come iniziale approccio, di effettuare una media tra i parametri oftalmometrici e, sulla base del valore ottenuto, scegliere la lente da un'apposito set di prova che corrisponda al raggio di curvatura di quel valore medio Esempio: 51/53 letture oftalmometriche 52 D valore medio, corrispondente a 6,49 mm si sceglierà quindi la lente che più si avvicina al valore di 6,49 mm; una volta applicata tale lente, attendendo almeno 10' prima di effettuare il controllo, dovrà essere condotto un attento test fluoresceinico volto a ricercare nell'appoggio la clearance apicale. Qualora la lente toccasse troppo in zona apicale si procederà con l'applicazione di una successiva lente con raggio di curvatura più stretto e così via fino a definire la lente "ideale". Le caratteristiche del set di prova sono queste:

Molto spesso la determinazione dei parametri oftalmometrici, se non si dispone di un topografo computerizzato, è difficile soprattutto quando lo stadio del cheratocono è particolarmente avanzato; viene quindi suggerito un metodo di rilevazione oftalmometrica che prevede di anteporre all'obiettivo dell'oftalmometro una lente di +1,25 D al fine di poter "traslare" la scala di lettura dello strumento che altrimenti risulterebbe insufficiente.

Una volta ottenute le due letture, con la lente anteposta, si dovranno moltiplicare i valori così ottenuti per un coefficiente che è 1,1659, giungendo ai reali parametri oftalmometrici su cui basarsi per la scelta della lente a contatto iniziale del set.

Qui di seguito è stata redatta una tabella che trasforma le letture ottenute con l'anteposizione di una lente di +1,25 in letture reali

Il controllo fluoresceinico è, come si può facilmente intuire, di fondamentale importanza in tutte le valutazioni legate ad una applicazione sul cheratocono e in questa tecnica rappresenta un indispensabile elemento per accettare la lente da cui poter partire per la catalogazione in ambito CLEK; ovviamente, in termini di premessa, è sempre utile dire che la valutazione del pattern fluoresceinico dipende dal tipo di geometria adottato e quindi è di basilare importanza sapere con estrema perizia come la sia stata costruita la lente, in termini geometrici, al fine di poter individuare con estrema semplicità le aree della stessa su cui eventualmente intervenire.

Come si è detto la ricerca del miglior appoggio deve poter prevedere una sacca di fluoresceina sulla zona apicale al fine di poterla preservare da azioni di abrasione; ovviamente non si deve applicare troppo stretto, poiché, come ci insegna l'esperienza, un'applicazione troppo stretta va a scapito della qualità della visione.

Riassumendo, il protocollo applicativo dello studio CLEK prevede una prassi che non sia influenzata da diverse filosofie applicative o da pregiudizi; voler applicare in questo ambito prevede l'utilizzo di lenti con diametro piccolo per assicurare un'applicazione infra-palpebrale in cui la lente possa posizionarsi sopra la zona ectasica.

La zona ottica è standardizzata a 6,5 mm in modo da poter minimizzare la zona di pooling evitando un eccessivo accumulo di detriti lacrimali; le flange, scelte in valori fissi particolarmente piatti, rappresentano un valido scarico sulle aree adiacenti la zona apicale che non sono così curve come la zona interessata dal cono.

Lo spessore centrale è, generalmente, fissato in 0,10 mm per poter ottenere lenti così sottili da rimanere più centrate e non risultare fastidiose.

Soleko, azienda italiana nota da anni per la lente gas-permeabile SP 40, per poter promuovere il suo nuovo materiale, SP J, ha deciso di associare alla praticità del protocollo CLEK, un prodotto gas-permeabile che rispondesse alle caratteristiche che un materiale deve poter possedere per garantire tutti quegli elementi che abbiamo elencato nel testo; durezza,e quindi indeformabilità, per mantenere un'azione di rispetto di aree particolarmente delicate e sensibili come la zona apicale, permeabilità all'ossigeno sufficiente al buon mantenimento metabolico, ed una bagnabilità eccellente che rende la lente più accettabile sotto il profilo tattile nonché nella marcata risposta visiva.

Il prodotto SP J nasce da una ricerca ormai quinquennale, iniziata nel 1997, dove Soleko già fornitrice di materiali costruiti in proprio per il mercato del sol levante, viste le caratteristiche nobili del polimero, ha deciso di iniziare nel 2002 la commercializzazione del polimero anche sul mercato italiano; le risposte dei portatori e le testimonianze degli ottici sono state sensazionali, al punto tale da incoraggiare Soleko a poter suggerirne l'impiego anche in costruzioni "estreme".

Il protocollo CLEK, sin dai suoi primi passi, è stato promosso in parallelo sul pubblico italiano dal 1996, con un impegno da parte di Soleko per divulgarne i contenuti e per indirizzare la propria clientela specialistica verso questa nuova realtà applicativa; ancor oggi, a distanza di 7 anni dall'inizio dell'impegno dei tecnici dell'azienda, sono numerose le testimonianze di applicatori, nonché di portatori, che attestano l'efficacia del protocollo.

Numerose tesi si sono redatte in Italia su suggerimento di Soleko, che ne è stata promotrice, e un alto numero di portatori può ormai rappresentare un ricco archivio vivente, su cui potersi basare per effettuare studi appronditi in termini di screening del cheratocono.

Anche se non è stato proprio condotto con le stesse tecniche di indagine dell'Università dell'Ohio, il protocollo CLEK, interpretato e applicato da Soleko, rappresenta oggi per la società di Ponetcorvo il secondo metodo applicativo da impegare sui cheratoconi in alternativa alla tecnica dello sfioramento apicale ad appoggio sui tre punti.

Cenni Bibliografici:

Zadnik k., Barr J.T. - Diagnosis, contact lens prescribing , and care of the keratoconus patient - Butterworths 1999
Zadnik k., Barr J.T., et Al. - Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study - Investigative Ophtalmology & Visual Science - 1998

Zadnik k., Barr J.T. - A summary of the findings from the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study - Journal of American Optometric Association - 2001.

Zadnik K. - Insight, the official patient newsletter of the CLEK study - The Ohio State University, OH - 2000 - 01

Zadnik K. - Evaluating RGP fit in keratoconus - 1996

Zadnik K., Mutti DO. - Contact lens fitting relation and visual acuity in keratoconus - Am.J.Optom.Physiol. - 1987